MEDICAL QUESTIONNAIRE

問診票を入力して印刷する

手書きの代わりに、スマートフォンやパソコンで問診票をご記入いただけます。入力した内容が問診票の紙面に入った状態で印刷できますので、ご来院時にお持ちください。

  1. 下の項目を、わかる範囲で入力します（空欄のままでも印刷できます）。
  2. 「印刷する」を押し、A4で印刷します。プリンターがない場合は、印刷画面から PDF として保存し、コンビニのプリントサービスなどで印刷いただけます。
  3. 印刷した問診票を、ご来院時に受付へお渡しください。
入力内容は送信されません。問診票はお使いの端末の中だけで作成され、当院を含め、どこにも送られたり保存されたりすることはありません。このページを閉じると、入力内容は消えます。

ご本人について

記入日は今日の日付が自動で入ります。

性別
生年月日
年 月 日

年齢は生年月日から自動で入ります。

保護者の方18歳未満の方のみ

本日のご相談内容

簡単で結構です。場所（部位）もご記入ください。

処置を安全に行うための大切な質問です

あてはまるものを選んでください。

1今までにかかった病気・現在治療中の病気はありますか？いくつでも選べます

2血をサラサラにするお薬を飲んでいますか？※お薬手帳をお持ちの方は、ご来院時にご提示ください

例：ワーファリン、バイアスピリン、バファリン、プラビックス、エリキュース、イグザレルト、リクシアナ など

3お薬・麻酔・消毒液・テープなどで、かぶれや具合が悪くなったことはありますか？

食べ物のアレルギー

4肝炎（B型・C型）などの感染症があると言われたことはありますか？

5女性の方へ：妊娠中・授乳中、または妊娠の可能性はありますか？

当院を何でお知りになりましたか？

いくつでも選べます。

書ききれなかった項目は、ご来院時に受付でお書きいただけます。
手書きで記入する場合は、問診票（PDF）をご利用ください。

問診票

MEDICAL QUESTIONNAIRE
記入日　令和 年 月 日

ご来院ありがとうございます。わかる範囲でご記入いただき、あてはまる□に✓をつけてください。

ふりがな 性別 男女
お名前
生年月日 大正昭和平成令和 年 月 日生　（ 歳）
ご住所〒
お電話番号
携帯
自宅
保護者
18歳未満の方		 お名前 　ご連絡先

本日のご相談内容簡単で結構です。場所（部位）もご記入ください。

処置を安全に行うための大切な質問です

1今までにかかった病気・現在治療中の病気はありますか？
高血圧 糖尿病 高脂血症 喘息 狭心症・心筋梗塞 脳梗塞 不整脈（ペースメーカーあり） その他（） 特になし
2血をサラサラにするお薬を飲んでいますか？※お薬手帳をお持ちの方はご提示ください
いいえ はい（薬の名前 ）
例：ワーファリン、バイアスピリン、バファリン、プラビックス、エリキュース、イグザレルト、リクシアナ など
3お薬・麻酔・消毒液・テープなどで、かぶれや具合が悪くなったことはありますか？
いいえ はい（名前 ）
食べ物のアレルギー：なしあり（）
4肝炎（B型・C型）などの感染症があると言われたことはありますか？
いいえはいわからない
5女性の方へ：妊娠中・授乳中、または妊娠の可能性はありますか？
いいえ妊娠中（か月）授乳中妊娠の可能性がある

当院を何でお知りになりましたか？（いくつでも）

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ご記入の内容は診療の目的にのみ使用し、適切に管理いたします。
ご協力ありがとうございました。　蘇春堂形成外科